店頭受け取り用ご注文フォーム

■お渡し日時(必須) ※このご注文フォームは店頭受け取り専用です。(原則としてお渡し前日のPM8:00までのご注文をお願いします)
 月 
時間:

■お名前(必須)

■フリガナ(必須)

■電話番号

■メールアドレス(必須)

※PCメールの受信拒否を設定されている方は、解除または【primopiatto.jp】を指定受信してください。

■ご注文内容(必須)

Aランチ(550円)

Bランチ(450円)

■備考